COMPILARE E SPEDIRE PER

FAX ALLO 0522 900.457

MAIL info@officecenter.it

 

AUTOCERTIFICAZIONE SOTTOSCRITTA DAL DISABILE  

 

IL SOTTOSCRITTO

NATO IL

A

RESIDENTE IN

VIA                                                                                                                              NUMERO

CODICE FISCALE

AI FINI DELL'ACQUISTO AGEVOLATO DI SUSSIDI TECNICI ED INFORMATICI

D I C H I A R A

 SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA', AI SENSI DELL'ARTICOLO 4 DELLA LEGGE N. 15/68 E D.P.R. N. 403/98

CHE E' STATO RICONOSCIUTO DISABILE AI SENSI DELL'ARTICOLO 3 DELLA LEGGE N. 104/92, CON UNA INVALIDITA' FUNZIONALE PERMANENTE DI TIPO

 MOTORIO

 VISIVO

UDITIVO

DEL LINGUAGGIO

CHE GLI E' STATA RILASCIATA SPECIFICA PRESCRIZIONE AUTORIZZATIVA DA PARTE DEL MEDICO SPECIALISTA DELL'AZIENDA SANITARIA LOCALE DI APPARTENENZA, ATTESTANTE IL COLLEGAMENTO FUNZIONALE TRA LE MENOMAZIONI DI CUI SOPRA E L'ACQUISTO DI:

COMPUTER

 MODEM 

 FAX

 ALTRO

IL SOTTOSCRITTO E' A CONOSCENZA DELLE CONSEGUENZE PENALI CHE DERIVANO, AI SENSI DELL'ART. 26 DELLA LEGGE N. 15/68, QUALORA LA PRESENTE DICHIARAZIONE RISULTERA' MENDACE, A SEGUITO DEI CONTROLLI CHE IL COMPETENTE UFFICIO SI  RISERVA DI ATTIVARE, IN FORZA DELL 'ART. 11 DEL DPR 403/98 .

 DATA                                                                    

FIRMA                                                                                                          

ALLEGARE

FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’

CODICE FISCALE